Боинг-737-300 EI-DON 01.10.2008

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета проводит расследование авиационного происшествия без человеческих жертв с самолетом Б-737-300 EI-DON ОАО «КД авиа» Северо-Западного управления государственного авиационного надзора Минтранса РФ, имевшего место 1 октября 2008 года в а/п Калининград.
    При выполнении посадки не были выпущены стойки шасси, в результате чего приземление самолета произошло на мотогондолы двигателей и заднюю нижнюю часть обшивки фюзеляжа.
    На борту самолета находилось 6 членов экипажа и 138 пассажиров (все живы и здоровы).
    В процессе первоначального (полевого) этапа расследования созданы подкомиссии и рабочие группы, которые выполняют анализ работоспособности авиационной техники и действий членов экипажа.
    Изучается история эксплуатации самолета и проверяются его системы, проводится описание повреждений конструкции воздушного судна с целью дальнейшей консультации со специалистами «Boeing», анализируется правильность выполнения экипажем технологических операций по выполнению посадки, оценивается профессиональный уровень пилотов и степень их подготовки, изучаются фактические метеоусловия и готовность наземных служб к действию в особых случаях.
    С борта воздушного судна изъяты средства объективного контроля (параметрический и голосовой самописцы) и выполняется их расшифровка.
    Составлена схема места авиационного происшествия (КРОКИ).

13.10.2008

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета продолжает расследование авиационного происшествия с самолетом Б-737-300 EI-DON ОАО «КД авиа», имевшего место 1 октября 2008 года в а/п Калининград.
    Выполнена расшифровка средств объективного контроля (параметрического и голосового самописцев). Качество записей на самописцах удовлетворительное. В результате прослушивания зарегистрированной звуковой информации составлена выписка переговоров экипажа самолета. Проводится анализ параметрической информации.
    Закончено описание повреждений конструкции воздушного судна и двигателей, выполнены проверочные работы отдельных систем, узлов и агрегатов, изучена история эксплуатации самолета.
    Проанализирована метеорологическая обстановка в районе аэродрома до и после посадки самолета.
    Опрошены члены экипажа (командир воздушного судна и второй пилот). Оценено состояние здоровья и работоспособности экипажа до полета, перед и в процессе развития аварийной ситуации, его эмоциональное состояние в это время, проведены токсикологические исследования на алкоголь и лекарственные препараты.
    Проведена оценка правильности действий специалистов, осуществляющих управление воздушным движением в районе аэродрома Калининград. Проверена профессиональная подготовка руководителя полетов, диспетчеров, участвовавших в управлении движением данного судна; подготовка, допуск, опыт, их соответствие требованиям руководящих документов. Проверено оборудование диспетчерских пунктов техническими и наглядными средствами, соответствие их требованиям и степень использования диспетчерским составом.
    Проведены встречи с представителем авиационной администрации Ирландии, осуществляющими надзор за ВС, находящимися в лизинге, а также с представителем официального владельца и арендодателя самолета.

31.10.2008

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета продолжает расследование авиационного происшествия без человеческих жертв с самолетом Б-737-300 EI-DON ОАО «КД авиа» Северо-Западного управления государственного авиационного надзора Минтранса РФ, имевшего место 1 октября 2008 года в а/п Калининград.
    Проведен анализ информации, полученной в результате расшифровки средств объективного контроля (параметрического и голосового самописцев).
    Заканчивается подготовка материалов инженерно-технической подкомиссии, а также отдельных самостоятельных рабочих групп.
    Летная подкомиссия продолжает анализировать нарушения, ошибки и отклонения от требований нормативных документов в действиях членов экипажа при подготовке к данному полету и его выполнении. Устанавливается степень влияния допущенных ошибок на возникновение и развитие особой ситуации, а также на исход полета.
    Проводятся дополнительные консультации с разработчиком и изготовителем ВС, а также предприятиями, осуществляющими техническое обслуживание самолета (концерн «Boeing» - США и ТОО «Aviation Technical Center of ATA» - Алма-Ата) по вопросам, имеющим отношение к эксплуатации отдельных систем и агрегатов самолета.

03.09.2009

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Росавиации и Ространснадзора, завершила расследование аварии самолета Boeing 737-300 EI-DON авиакомпании ОАО «КД авиа», происшедшей 1 октября 2008 года в аэропорту Калининграда.
    По Заключению Комиссии:
    Причиной аварии явилась посадка самолета с невыпущенными стойками шасси, что привело к повреждениям конструкции ВС и двигателей, и было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
    - ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;
    - наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта;
    - нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;
    - формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;
    - неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.

    По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.
    С полным текстом Окончательного отчета можно ознакомиться здесь.