Ту-204 RA-64047 29.12.2012

    На основании российского законодательства и в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации в Межгосударственном авиационном комитете создана техническая комиссия с участием представителей заинтересованных ведомств для расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-204 RA-64047 авиакомпании “Ред Вингс” МТУ ВТ ФАВТ Центральных районов.
    Техническая комиссия будет работать в тесном взаимодействии с Комиссией Минтранса России по ликвидации последствий авиационных происшествий и оказания помощи пострадавшим.
    Председатель технической комиссии с необходимыми для расследования специалистами выехал на место авиационного происшествия.

30.12.2012

    В Межгосударственный авиационный комитет доставлены регистраторы полетной информации с самолета Ту-204 RA-64047 авиакомпании “Ред Вингс”. Специалисты приступили к работе.

30.12.2012

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-204 RA-64047 авиакомпании “Ред Вингс” информирует, что в Научно-техническом центре Комитета произведено считывание записи с бортовых регистраторов. Запись имеется, проводится анализ.

30.12.2012

    Председатель Технической комиссии МАК по расследованию катастрофы самолета Ту-204 RA-64047 в аэропорту Внуково сообщает, что продолжаются работы на месте авиационного происшествия.
    Составляются кроки разброса частей воздушного судна, сохранившиеся элементы носовой части эвакуированы и размещены в ангаре Внуковского авиаремонтного завода (ОАО «ВАРЗ-400»), проводятся осмотр, предварительные оценка и исследования сохранившихся частей и агрегатов самолета.
    Изучаются и анализируются материалы фактических метеорологических условий и состояния ВПП в момент катастрофы.
    В Научно-техническом центре МАК продолжаются работы с информацией, зафиксированной бортовыми средствами объективного контроля (т.н. черными ящиками).

31.12.2012

    Председатель Технической комиссии МАК по расследованию катастрофы самолета Ту-204 RA-64047 в аэропорту Внуково информирует, что за 1ч.20мин. (15.10 мск.) до авиационного происшествия был проведен визуальный осмотр ВПП-01, ее очистка автомашинами с использованием щеток.
    Через 15 минут после авиационного происшествия был проведен контрольный замер коэффициента сцепления. Он составил величину 0,63, что удовлетворяет требованиям посадки для данного типа воздушного судна.
    Средства измерения опломбированы установленным порядком и прошли поверку в установленные сроки.

03.01.2013

    Председатель Технической комиссии МАК по расследованию катастрофы самолета Ту-204 RA-64047 в аэропорту Внуково информирует, что продолжаются работы с участием специалистов ОАО "Туполев", ОАО "Авиадвигатель", ПМЗ по осмотру элементов конструкции воздушного судна, а также эвакуация систем и агрегатов самолета на специализированную площадку.
    Продолжаются необходимые работы по анализу информации средств объективного контроля, снятых с воздушного судна.

09.01.2013

    Председатель Технической комиссии МАК по расследованию катастрофы самолета Ту-204 RA-64047 в аэропорту Внуково информирует, что заканчивается эвакуация элементов конструкции самолёта с места авиационного происшествия на специально отведённое место хранения.
    Продолжается анализ информации звукового и параметрического самописцев, а также работы воздушных тормозов, интерцепторов, реверса и тормозов.
    Изучаются вопросы поддержания лётной годности, в том числе со стороны разработчика воздушного судна и двигателя и подготовки экипажа к действиям в сложившихся условиях.
    Изучается документация по техническому обслуживанию воздушного судна и двигателей.
    Изучаются вопросы, связанные с реальными метеорологическими условиями при посадке, в том числе скорость ветра.
    Получены и изучаются данные средств объективного контроля по инциденту с самолётом Ту-204 RA-64049 20.12.2012 в Толмачёво (Новосибирск).
    Изучаются результаты выполнения Технического решения разработчика самолёта ОАО «Туполев», введённого в действие Директивой лётной годности Авиарегистра МАК № 2012-72-06 от 30.12.2012.

24.01.2013

    Председатель технической Комиссии по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-204 RA-64047 авиакомпании «Red Wings» информирует о результатах предварительного анализа информации средств объективного контроля и другой поступившей информации.
    Заход на посадку выполнялся на ВПП-19 (длина – 3060 м) аэропорта Внуково. Активное пилотирование осуществлял командир воздушного судна (КВС). Перед входом в глиссаду самолет находился в посадочной конфигурации: закрылки – 37°, предкрылки – 23°, шасси выпущены. Задатчик высоты принятия решения был установлен на 60 м. Посадочная масса самолета составляла ~67.5 т., центровка – ~26.5%, что не превышало ограничений, установленных Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ).
    В ходе предпосадочной подготовки КВС определил расчетную скорость на глиссаде как 210 км/ч, при этом КВС уточнил, что выдерживать необходимо 230 км/ч. Снижение по глиссаде проходило в директорном режиме с отключенным автоматом тяги со средней приборной скоростью около 255 км/ч и вертикальной скоростью -3…-5 м/с. Снижение выполнялось без значительных отклонений от глиссады. Пролет ближнего приводного радиомаяка (БПРМ) был выполнен на высоте 65…70 м. Входной торец взлетно-посадочной полосы (ВПП) был пройден на высоте около 15 м и приборной скорости 260 км/ч.
    Приземление самолета произошло через 5 секунд после установки рычагов управления двигателями (РУД) на режим «малый газ», на скорости ~230 км/ч, на удалении около 900 1000 м от входного порога ВПП, с опережением на левую опору шасси (левый крен 1…1.5°), при этом появился сигнал обжатия левой опоры. В процессе посадки воздушного судна порывы бокового ветра справа доходили до ~11.5 м/с. Максимальное значение вертикальной перегрузки в момент касания ВПП составило 1.12g по записи средств объективного контроля (далее – МСРП). С момента пролета истинной высоты 4 м до касания ВПП прошло около 10 секунд.
    Через 3 секунды после приземления произошло опускание и обжатие передней опоры шасси. Сигнал обжатия правой опоры шасси на данном этапе не сформировался.
    Практически одновременно с опусканием передней опоры шасси экипаж перевел рычаги управления реверсом (РУР) двигателей в положение «максимального реверса» одним движением и применил торможение от педалей.
    Перекладки створок реверсивного устройства на обоих двигателях не произошло. Также не произошло автоматического выпуска воздушных тормозов и интерцепторов. Выпуск интерцепторов в ручном режиме экипаж не производил.
    После перевода РУР в положение «максимального реверса» зарегистрировано увеличение режима работы обоих двигателей (прямой тяги) до режима Nвд~90%, что фактически соответствует номинальному режиму работы.
    Давление в тормозах колес левой (обжатой) опоры шасси составляло до 50 кгс/см², давление в тормозах колес правой (необжатой) опоры шасси отсутствовало.
    Минимальная приборная скорость, до которой замедлился самолет через 7-8 секунд поле приземления, составила 200-205 км/ч при тангаже ~0° и крене 1° влево, после чего скорость начала увеличиваться.
    Через 2 секунды после перевода РУР в положение «максимального реверса» последовал доклад бортинженера о невключении реверса.
    РУР находились в положении «максимального реверса» около 8 секунд, после чего реверс был выключен. За это время приборная скорость увеличилась до 240 км/ч.
    Увеличение приборной скорости привело к дополнительной «разгрузке» основных опор шасси. При колебаниях по крену (от 4.5° влево до 2.6° вправо) происходило обжатие то левой, то правой опор шасси. Одновременного обжатия обеих основных опор шасси не происходило. Практически одновременно с выключением реверса зарегистрировано обжатие тормозных педалей левого летчика до 60°. Как и ранее торможение оказалось неэффективным - давление в тормоза колес подавалось только при обжатии опор шасси.
    Через 5 секунд после выключения реверса, после слов бортинженера «Реверс включай! Реверс!», зарегистрирован повторный перевод РУР в положение «максимального реверса». Как и при первой попытке, включения реверса не произошло, оба двигателя вновь вышли на режим прямой тяги (Nвд~84%). Торможения самолета не происходило, приборная скорость составляла 230…240 км/ч. Через 4 секунды реверс был выключен. В момент повторного включения реверса самолет находился на удалении около 950…1000 м от выходного порога ВПП.
    В течение 6 секунд реверс находился в выключенном положении, в это время экипаж предпринял попытку автоматического торможения, о чем свидетельствуют внутрикабинные переговоры экипажа и кратковременное появление разовых команд: «Автоматическое торможение включено» для основной и резервной подсистем.
    В районе выходного порога ВПП РУР были переведены на режим малого реверса.
    Выкатывание самолета за пределы ВПП произошло через 32 секунды после приземления, практически по ее оси, на приборной скорости около 215 км/ч. В процессе выкатывания, по команде КВС бортинженер выключил двигатели с помощью стоп-кранов.
    Дальнейшее движение самолета происходило практически по продолженной оси ВПП. После выключения двигателей, за счет торможения при движении по снежному покрову за пределами ВПП и наезду на неровности, произошло одновременное обжатие левой и правой основных опор шасси. Обжатие основных опор шасси привело к автоматическому выпуску воздушных тормозов и интерцепторов, а также к перекладке створок реверсивных устройств двигателей. Столкновение самолета со склоном оврага произошло с путевой скоростью около 190 км/ч.

06.02.2013

    Председатель технической Комиссии по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-204 RA-64047 авиакомпании «Red Wings» информирует, что Комиссией по расследованию авиационного происшествия подготовлена программа проведения натурного наземного моделирования работы системы блокировки и управления реверсом тяги двигателей ПС-90А на самолетах Ту-204-100В. Начало работ по указанной программе намечено на 11.02.2013.

14.02.2013

    Председатель технической Комиссии по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-204 RA-64047 авиакомпании «Red Wings» информирует, что в рамках работы Комиссии 13 февраля 2013 года выполнена утвержденная Росавиацией, ГосНИИ ГА и ЛИИ им. Громова Программа проведения натурного наземного моделирования работы системы блокировки и управления реверсом тяги двигателей ПС-90А на самолетах типа Ту-204-100В.
    Работа выполнена на самолете Ту-204 RA-64050 с участием специалистов ГосНИИ ГА, ЛИИ им. Громова, ЖЛИиДБ, ОАО «Туполев», ОАО «ПМЗ», ОАО «Авиадвигатель» и авиакомпании «Red Wings».
    Результаты работ оформляются заключением, которое будет использовано при анализе причин авиационного происшествия с самолетом Ту-204 RA-64047.

03.03.2014

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Ту-204-100В RA-64047 ЗАО Авиационная компания «Ред Вингс», происшедшего 29.12.2012 г. в аэропорту Внуково.
    Причиной катастрофы самолета Ту-204-100В RA-64047 явились разрегулировка механизма управления и блокировки реверсивного устройства обоих двигателей и неправильные (несоответствующие положениям РЛЭ) действия экипажа на пробеге после посадки при управлении интерцепторами и реверсом тяги, что привело к отсутствию эффективного торможения самолета, выкатыванию за пределы ВПП, столкновению с препятствием на большой скорости (~190 км/ч), разрушению самолета и гибели людей. (В соответствии с Руководством по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ИКАО (DOC 9756 AN/965), причины и факторы приведены в логическом порядке, без оценки приоритета.)
    Способствующими факторами катастрофы явились:
    • неучтенная в эксплуатационной документации, определяющей порядок проверок и регулировок системы управления двигателем при его замене в эксплуатации, фактическая жесткость конструкции механизма управления и блокировки реверсивного устройства. Данный фактор может проявиться только при управлении экипажем реверсом тяги с нарушением положений РЛЭ;
    • несогласованности и противоречия в ЭТД по самолету и двигателю и формальный подход в течение длительного интервала времени к выполнению проверок регулировки системы управления двигателем (в том числе механизма управления и блокировки реверсивного устройства) со стороны организаций, осуществлявших замену двигателей, что не позволило обеспечить обратную связь с разработчиками самолета и двигателя и своевременно устранить имеющиеся недостатки;
    • нестабилизированный заход на посадку и значительное (до 45 км/ч) превышение экипажем расчетной скорости полета по глиссаде, что привело к длительному выдерживанию самолета перед приземлением, значительному удлинению посадочной дистанции и приземлению самолета с перелетом (~950 м);
    • невыпуск после приземления интерцепторов и воздушных тормозов в автоматическом режиме из-за отсутствия сигнала одновременного обжатия левой и правой основных опор шасси, ставшего следствием опережающего «мягкого» (вертикальная перегрузка 1.12g) приземления самолета на левую основную опору при боковой составляющей ветра справа предельных значений (~11.5 м/с);
    • отсутствие контроля со стороны членов экипажа за автоматическим выпуском интерцепторов и воздушных тормозов после приземления и невыпуск интерцепторов в ручном режиме;
    • нарушение экипажем предусмотренной РЛЭ технологии использования реверса тяги на посадке, выразившееся в применении максимального реверса тяги «одним движением», без установки РУР на промежуточный упор (малый реверс) и без контроля положения (перекладки) створок реверсивного устройства, что, при указанных выше недостатках механизма управления и блокировки реверсивного устройства, привело к увеличению прямой тяги двигателя;
    • отсутствие в течение всего пробега по ВПП сигнала одновременного обжатия основных опор шасси из-за конструктивных особенностей концевых выключателей (Отказов в работе концевых выключателей не было.) обжатого положения основных опор шасси (для срабатывания выключателя необходима нагрузка на стойку ~5.5 т) и невыполнения экипажем положений РЛЭ о выпуске интерцепторов в ручном режиме, что штатно привело к неперекладке створок реверсивного устройства на режим обратной тяги;
    • неудовлетворительное управление ресурсами экипажа со стороны КВС в течение всего полета, что, на этапе захода на посадку, привело к отсутствию контроля за стабилизированностью захода, а на этапе пробега – к «зацикливанию» на операции включения реверса при отсутствии контроля за работой других систем;
    • непринятие своевременных профилактических мер в ходе расследования серьезного инцидента, происшедшего 20.12.2012 в аэропорту Толмачево с самолетом Ту-204-100В RA-64049 а/к «Ред Вингс»;
    • неудовлетворительный уровень организации летной работы и неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании, а также формальное отношение к выполнению квалификационной проверки КВС назначенного для этой цели пилота-инструктора и отсутствие в авиакомпании должного контроля за квалификационными проверками и выполнением полетов по средствам объективного контроля, что не позволило своевременно выявить и устранить систематические недостатки в технике пилотирования КВС в части выдерживания повышенных скоростей при полете по глиссаде, а также технологии использования реверса тяги на пробеге после посадки. Предусмотренный ФАП-128 (п. 5.7) контроль за проведением квалификационных проверок не проводился;
    • отсутствие в программах периодической подготовки членов экипажа отработки действий в ситуациях, связанных с несрабатыванием концевых выключателей основных опор шасси и, как следствие, с невыпуском интерцепторов и воздушных тормозов в ручном режиме. Технические возможности имеющихся тренажеров не позволяют отрабатывать данную ситуацию.
    По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

Окончательный отчет: